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对于凝血功能检测,标本的采集,要求用含枸橼酸盐抗凝剂的真空采血管,严格按照1:9的比例抽血,且抽血时尽量一针见血,标本采集后要求1h内送到检验科,2h内完成检测。诸如此类基本常识,不多赘述,今天我想和大家探讨一下我们平时常见抗凝药物对于凝血功能检测结果的影响。


平时我们在审查凝血结果时,经常会遇到一些异常结果,有些结果可以通过患者的疾病诊断进行分析,有些需要及时和临床主治医生沟通,才能了解病人的用药情况以确定结果是否与临床相符。这就要求我们对于一些常规抗凝药物必须有一定了解,并且知道这些药物对凝血结果会造成哪些影响。


1、华法林—VitK拮抗剂


我们都知道PT-INR是临床服用香豆素类抗凝剂华法林的监测指标,那么华法林抗凝原理是什么呢?


肝脏合成的VitK依懒性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ只有经过还原型VitK参与的羧化过程才能变成有活性的凝血酶。华法林属香豆素类药物,其结构与维生素K相似,可起到竞争性拮抗维生素K的作用,通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶,阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式,致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化产生障碍,导至产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前体,从而抑制血液凝固。


对于临床上服用华法林用于治疗和预防血栓栓塞性疾病的患者,通常通过定期监测INR来判断是否达标和指导调整剂量。INR一般稳定在2.0-3.0之间,即可以很好的预防血栓形成,同时出血的可能性也很小。若华法林服用过量,很容易导至出血,当INR>4时,出血危险性增加,INR>5时危险性急剧增加。


2、肝素


肝素抗凝的原理想必我们都很清楚,它是通过增强抗凝血酶的作用,使AT-Ⅲ的抗凝活性增强2000倍以上来抑制血液凝固的。因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和PK具有丝氨酸活性中心,AT-Ⅲ是丝氨酸蛋白酶的抑制剂,可以抑制上述凝血因子的活性达到抗凝的目的。


临床上在使用肝素抗血栓时,为了调整剂量,防止出血,常监测APTT指标,一般小剂量肝素可以不做监测,中等剂量肝素和大剂量肝素必须监测,使APTT达到正常对照值的1.5-2.5倍。


服用肝素的病人在进行凝血功能监测的时候,我们发现TT指标也有不同程度延长,从肝素的抗凝原理我们也可以轻易得到这一结论,那么为什么APTT和TT都延长,而PT 不受干扰呢?这是因为PT的试剂盒在设计时加入了肝素抑制剂,可以不受肝素干扰。(我们用的是stago血凝仪)


平时我们遇到APTT时间过度延长,接近甚至大于最大限,TT不同程度延长的情况,除了考虑临床大剂量肝素溶栓的可能,还要考虑是否透析病人的可能。此外,我们还遇到过多次护士为了省事从病人滞留管(肝素封口)抽血的情况,当结果与临床不符时一定要考虑多方面因素。


3、达比加群酯—直接凝血酶抑制剂


达比加群酯,主要抑制凝血Ⅱa因子和Ⅹa因子,同时也可与纤维蛋白特异位点结合,阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白,从而阻止凝血瀑布的最后进程,阻碍血栓形成。


此药自2008年上市以来,逐渐在临床受到青睐,近期笔者遇到多例应用此类药物的病人,凝血结果多呈现TT延长明显,多接近甚至大于最大限度,APTT不同程度的延长。


凝血功能检查影响因素众多,我们必须严格把控每个环节,对于异常结果,多分析,多与临床沟通,才无愧于自己发出的每一份报告。

 


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